Newyddion

Cwestiwn: Mae norepinephrine yn gyffur argaeledd uchel a roddir yn fewnwythiennol (IV) fel trwyth parhaus. Mae'n fasgogywasgydd sy'n cael ei ditradu'n gyffredin i gynnal pwysedd gwaed digonol a pherfusion organau targed mewn oedolion a phlant sy'n ddifrifol wael â hypotensiwn difrifol neu sioc sy'n parhau er gwaethaf ailhydradu hylif digonol. Gall hyd yn oed gwallau bach mewn titradiad neu ddos, yn ogystal ag oedi mewn triniaeth, arwain at sgîl-effeithiau peryglus. Yn ddiweddar, anfonodd y System Iechyd Aml-ganolfan ganlyniadau dadansoddiad achos cyffredin (CCA) at yr ISMP ar gyfer 106 o wallau norepinephrine a ddigwyddodd yn 2020 a 2021. Mae archwilio digwyddiadau lluosog gyda CCA yn caniatáu i sefydliadau gasglu achosion gwraidd cyffredin a gwendidau system. Defnyddiwyd data o raglen adrodd y sefydliad a phympiau trwyth clyfar i nodi gwallau posibl.
Derbyniodd ISMP 16 adroddiad yn ymwneud â noradrenalin yn 2020 a 2021 drwy Raglen Adrodd Gwallau Meddyginiaeth Genedlaethol ISMP (ISMP MERP). Roedd tua thraean o'r adroddiadau hyn yn ymdrin â pheryglon sy'n gysylltiedig ag enwau, labeli neu becynnu tebyg, ond ni adroddwyd am unrhyw wallau mewn gwirionedd. Rydym wedi cyhoeddi adroddiadau am saith gwall cleifion gyda norepinephrine: pedwar gwall dosio (16 Ebrill, 2020; 26 Awst, 2021; 24 Chwefror, 2022); un gwall crynodiad anghywir; un gwall titradu anghywir o'r cyffur; torri ar draws trwyth norepinephrine yn ddamweiniol. Ychwanegwyd pob un o'r 16 adroddiad ISMP at system iechyd amlganolfan CCA (n=106) a dangosir y canlyniadau cronedig (N=122) ar gyfer pob cam yn y broses defnyddio cyffuriau isod. Mae'r gwall a adroddwyd wedi'i gynnwys i roi enghraifft o rai achosion cyffredin.
Rhagnodi. Rydym wedi nodi sawl ffactor achosol sy'n gysylltiedig â gwallau rhagnodi, gan gynnwys defnydd diangen o orchmynion llafar, rhagnodi norepinephrine heb ddefnyddio setiau gorchmynion, a thargedau a/neu baramedrau titradu aneglur neu ansicr (yn enwedig os na ddefnyddir setiau gorchmynion). Weithiau mae'r paramedrau titradu rhagnodedig yn rhy llym neu'n anymarferol (e.e., mae'r cynyddrannau rhagnodedig yn rhy fawr), gan ei gwneud hi'n anodd i nyrsys gydymffurfio wrth fonitro pwysedd gwaed claf. Mewn achosion eraill, gall meddygon ragnodi dosau sy'n seiliedig ar bwysau neu nad ydynt yn seiliedig ar bwysau, ond mae hyn weithiau'n ddryslyd. Mae'r rhagnodi parod hwn yn cynyddu'r tebygolrwydd y bydd meddygon yn gwneud camgymeriadau, gan gynnwys gwallau rhaglennu pwmp, gan fod dau opsiwn dosio ar gael yn llyfrgell y pwmp. Yn ogystal, adroddwyd am oedi a oedd yn gofyn am eglurhad archeb pan oedd archebion rhagnodi yn cynnwys cyfarwyddiadau dosio sy'n seiliedig ar bwysau a heb fod yn seiliedig ar bwysau.
Mae meddyg yn gofyn i nyrs ysgrifennu presgripsiwn ar gyfer norepinephrine ar gyfer claf â phwysedd gwaed ansefydlog. Nododd y nyrs yr archeb yn union fel y gorchmynnodd y meddyg ar lafar: 0.05 mcg/kg/mun wedi'i ditradu'n fewnwythiennol i bwysedd rhydweli cymedrig targed (MAP) uwchlaw 65 mmHg. Ond mae cyfarwyddiadau dos y meddyg yn cymysgu cynyddu dos nad yw'n seiliedig ar bwysau â dos uchaf yn seiliedig ar bwysau: titradu ar gyfradd o 5 mcg/mun bob 5 munud i ddos ​​uchaf o 1.5 mcg/kg/mun. Nid oedd pwmp trwytho clyfar y sefydliad yn gallu titradu'r dos mcg/mun i'r dos uchaf yn seiliedig ar bwysau, mcg/kg/mun. Roedd yn rhaid i fferyllwyr wirio'r cyfarwyddiadau gyda meddygon, a arweiniodd at oedi wrth ddarparu gofal.
Paratoi a dosbarthu. Mae llawer o gamgymeriadau paratoi a dosio oherwydd llwyth gwaith gormodol mewn fferyllfeydd, a waethygir gan staff fferyllfeydd sydd angen trwythiadau norepinephrine â'r crynodiad uchaf (32 mg/250 ml) (ar gael mewn fferyllfeydd fformiwleiddio 503B ond nid ydynt ar gael ym mhob lleoliad). Mae hyn yn arwain at amldasgio a blinder. Mae achosion cyffredin eraill o gamgymeriadau dosbarthu yn cynnwys labeli norepinephrine wedi'u cuddio mewn bagiau sy'n dynn rhag golau a diffyg dealltwriaeth gan staff fferyllfeydd o frys dosbarthu.
Aeth trwythiad cyd-gyfansoddol o norepinephrine a nicardipine mewn bag ambr tywyll o chwith. Ar gyfer trwythiadau tywyll, argraffodd y system dosio ddau label, un ar y bag trwythiad ei hun ac un arall ar du allan y bag ambr. Gosodwyd trwythiadau norepinephrine yn ddamweiniol mewn pecynnau ambr wedi'u labelu "nicardipine" cyn dosbarthu'r cynnyrch i'w ddefnyddio gan wahanol gleifion ac i'r gwrthwyneb. Ni sylwyd ar gamgymeriadau cyn ei ddosbarthu na'i ddosio. Rhoddwyd norepinephrine i'r claf a gafodd driniaeth â nicardipine ond ni achosodd niwed hirdymor.
gweinyddol. Mae gwallau cyffredin yn cynnwys gwall dos neu grynodiad anghywir, gwall cyfradd anghywir, a gwall cyffuriau anghywir. Mae'r rhan fwyaf o'r gwallau hyn oherwydd rhaglennu anghywir y pwmp trwyth clyfar, yn rhannol oherwydd presenoldeb dewis dos yn llyfrgell y cyffuriau, yn ôl pwysau a hebddo; gwallau storio; cysylltu ac ailgysylltu trwythiadau wedi'u torri neu eu hatal i'r claf a ddechreuodd y trwyth anghywir neu na wnaeth farcio'r llinellau ac na wnaeth eu dilyn wrth ddechrau neu ailddechrau'r trwyth. Aeth rhywbeth o'i le yn yr ystafelloedd brys a'r ystafelloedd llawdriniaeth, ac nid oedd cydnawsedd pwmp clyfar â chofnodion iechyd electronig (EHR) ar gael. Adroddwyd hefyd am alllifiad sy'n arwain at ddifrod i feinwe.
Gweinyddodd y nyrs norepinephrine yn ôl y cyfarwyddyd ar gyfradd o 0.1 µg/kg/mun. Yn lle rhaglennu'r pwmp i gyflenwi 0.1 mcg/kg/mun, rhaglennodd y nyrs y pwmp i gyflenwi 0.1 mcg/mun. O ganlyniad, derbyniodd y claf 80 gwaith yn llai o norepinephrine nag a ragnodir. Pan gafodd y trwyth ei ditradu'n raddol a chyrraedd cyfradd o 1.5 µg/mun, barnodd y nyrs ei bod wedi cyrraedd y terfyn uchaf a ragnodir o 1.5 µg/kg/mun. Gan fod pwysedd rhydweli cymedrig y claf yn dal yn annormal, ychwanegwyd ail fasgogywasgydd.
Rhestr a storio. Mae'r rhan fwyaf o wallau'n digwydd wrth lenwi cypyrddau dosbarthu awtomatig (ADCs) neu newid ffiolau norepinephrine mewn certi wedi'u codio. Y prif reswm dros y gwallau rhestr hyn yw'r un labelu a phecynnu. Fodd bynnag, mae achosion cyffredin eraill hefyd wedi'u nodi, megis lefelau safonol isel o drwythiadau norepinephrine yn yr ADC nad oeddent yn ddigonol i ddiwallu anghenion yr uned gofal cleifion, gan arwain at oedi triniaeth pe bai'n rhaid i fferyllfeydd wneud trwythiadau oherwydd prinder. Mae methu â sganio cod bar pob cynnyrch norepinephrine wrth storio ADC yn ffynhonnell gyffredin arall o wallau.
Ail-lenwodd y fferyllydd yr ADC ar gam gyda thoddiant norepinephrine 32 mg/250 ml a baratowyd gan y fferyllfa yn nrôr cymysgu rhag-gymysgedd 4 mg/250 ml y gwneuthurwr. Daeth y nyrs ar draws gwall wrth geisio derbyn trwyth norepinephrine 4 mg/250 ml o'r ADC. Ni sganiwyd y cod bar ar bob trwyth unigol cyn ei roi yn yr ADC. Pan sylweddolodd y nyrs mai dim ond bag 32 mg/250 ml oedd yn yr ADC (dylai fod yn rhan oergell yr ADC), gofynnodd am y crynodiad cywir. Nid yw toddiannau trwyth norepinephrine 4mg/250mL ar gael mewn fferyllfeydd oherwydd diffyg pecynnau cymysgu 4mg/250mL gan y gwneuthurwr, gan arwain at oedi wrth gynorthwyo cymysgu trwyth.
monitro. Monitro cleifion yn anghywir, titradu trwythiadau norepinephrine y tu allan i baramedrau'r archeb, a pheidio â rhagweld pryd mae angen y bag trwyth nesaf yw'r achosion mwyaf cyffredin o wallau monitro.
Mae claf sy'n marw gyda gorchmynion i "beidio ag adfywio" yn cael ei chwistrellu â norepinephrine i bara'n ddigon hir i'w theulu ffarwelio. Daeth y trwyth norepinephrine i ben, ac nid oedd bag sbâr yn yr ADC. Galwodd y nyrs y fferyllfa ar unwaith a gofyn am fag newydd. Nid oedd gan y fferyllfa amser i baratoi'r feddyginiaeth cyn i'r claf farw a ffarwelio â'i theulu.
Perygl. Mae pob perygl nad arweiniodd at wall yn cael ei adrodd i'r ISMP ac yn cynnwys labelu neu enwau cyffuriau tebyg. Mae'r rhan fwyaf o adroddiadau'n dangos bod pecynnu a labelu'r gwahanol grynodiadau o drwythiadau norepinephrine a ddosberthir gan allanolwyr 503B bron yn union yr un fath.
Argymhellion ar gyfer arfer diogel. Ystyriwch yr argymhellion canlynol wrth ddatblygu neu adolygu strategaeth eich cyfleuster i leihau gwallau wrth ddefnyddio trwythiadau norepinephrine (a thrwythiadau fasgwlaidd eraill) yn ddiogel:
crynodiad terfyn. Wedi'i safoni ar gyfer nifer gyfyngedig o grynodiadau ar gyfer trin cleifion pediatrig a/neu oedolion. Nodwch y terfyn pwysau ar gyfer y trwyth mwyaf crynodedig i'w gadw ar gyfer cleifion â chyfyngiad hylif neu sydd angen dosau uwch o norepinephrine (i leihau newidiadau bag).
Dewiswch ddull dosio sengl. Safonwch bresgripsiynau trwyth norepinephrine yn seiliedig ar bwysau'r corff (mcg/kg/mun) neu hebddo (mcg/mun) i leihau'r risg o gamgymeriad. Mae Menter Safonau Diogelwch Cymdeithas Fferyllwyr System Iechyd America (ASHP)4 yn argymell defnyddio unedau dos norepinephrine mewn microgramau/kg/munud. Gall rhai ysbytai safoni dos i ficrogramau y funud yn dibynnu ar ddewis y meddyg - mae'r ddau yn dderbyniol, ond ni chaniateir dau opsiwn dosio.
Angen rhagnodi yn ôl y templed archeb safonol. Angen presgripsiwn trwyth norepinephrine gan ddefnyddio templed archebu safonol gyda meysydd gofynnol ar gyfer y crynodiad a ddymunir, targed titradu mesuradwy (e.e., SBP, pwysedd gwaed systolig), paramedrau titradu (e.e., dos cychwynnol, ystod dos, uned cynnydd, ac amlder dosio) i fyny neu i lawr), y llwybr gweinyddu a'r dos uchaf na ddylid ei ragori a/neu dylid galw'r meddyg sy'n mynychu. Dylai'r amser troi diofyn fod yn "stat" er mwyn i'r archebion hyn gael blaenoriaeth yng nghiw'r fferyllfa.
Cyfyngu ar orchmynion llafar. Cyfyngu ar orchmynion llafar i argyfyngau go iawn neu pan nad yw'r meddyg yn gallu nodi neu ysgrifennu gorchymyn yn electronig yn gorfforol. Rhaid i feddygon wneud eu trefniadau eu hunain oni bai bod amgylchiadau eithriadol.
Prynwch atebion parod pan fyddant ar gael. Defnyddiwch grynodiadau o atebion norepinephrine wedi'u cymysgu ymlaen llaw gan weithgynhyrchwyr a/neu atebion wedi'u paratoi gan werthwyr trydydd parti (megis 503B) i leihau amser paratoi mewn fferyllfeydd, lleihau oedi wrth drin, ac osgoi gwallau wrth lunio mewn fferyllfeydd.
crynodiad gwahaniaethol. Gwahaniaethwch rhwng gwahanol grynodiadau drwy eu gwneud yn weledol wahanol cyn dosio.
Darparu lefelau cyfradd ADC digonol. Stociwch ar ADC a darparwch drwythiadau norepinephrine digonol i ddiwallu anghenion y claf. Monitro'r defnydd ac addasu lefelau safonol yn ôl yr angen.
Creu prosesau ar gyfer prosesu swp a/neu gyfansoddi ar alw. Gan y gall gymryd amser i gymysgu'r crynodiad uchaf heb ei adbrynu, gall fferyllfeydd ddefnyddio amrywiaeth o strategaethau i flaenoriaethu paratoi a danfon yn amserol, gan gynnwys dosio a/neu gywasgu pan fydd cynwysyddion yn wag o fewn oriau, wedi'i ysgogi gan hysbysiadau pwynt gofal neu angen paratoi hysbysiadau e-bost.
Mae pob pecyn/fiol yn cael ei sganio. Er mwyn osgoi gwallau yn ystod y paratoi, dosbarthu neu storio, sganiwch y cod bar ar bob bag neu fiol trwytho norepinephrine i'w wirio cyn paratoi, dosbarthu neu storio yn yr ADC. Dim ond ar labeli sydd wedi'u gosod yn uniongyrchol ar y pecyn y gellir defnyddio codau bar.
Gwiriwch y label ar y bag. Os defnyddir bag sy'n dal golau yn ystod gwiriad dosio arferol, dylid tynnu'r trwyth norepinephrine o'r bag dros dro i'w brofi. Fel arall, rhowch fag amddiffyn rhag golau dros y trwyth cyn profi a'i roi yn y bag yn syth ar ôl profi.
Creu canllawiau. Sefydlu canllawiau (neu brotocol) ar gyfer titradiad trwyth norepinephrine (neu gyffur titradedig arall), gan gynnwys crynodiadau safonol, ystodau dos diogel, cynyddrannau dos titradiad nodweddiadol, amlder titradiad (munudau), dos/cyfradd uchaf, llinell sylfaen, a'r monitro sydd ei angen. Os yn bosibl, cysylltwch argymhellion â'r gorchymyn titradiad yn y Cofnod Rheoleiddio Meddyginiaethau (MAR).
Defnyddiwch bwmp clyfar. Caiff pob trwyth norepinephrine ei drwytho a'i ditradu gan ddefnyddio pwmp trwyth clyfar gyda System Lleihau Gwallau Dos (DERS) wedi'i galluogi fel y gall DERS rybuddio gweithwyr gofal iechyd proffesiynol am wallau rhagnodi, cyfrifo neu raglennu posibl.
Galluogi Cydnawsedd. Lle bo modd, galluogwch bwmp trwyth clyfar dwyffordd sy'n gydnaws â chofnodion iechyd electronig. Mae rhyngweithredadwyedd yn caniatáu i bympiau gael eu llenwi ymlaen llaw gyda gosodiadau trwyth wedi'u gwirio a ragnodir gan y meddyg (o leiaf ar ddechrau'r titradiad) ac mae hefyd yn cynyddu ymwybyddiaeth y fferyllfa o faint sydd ar ôl mewn trwythiadau wedi'u titradu.
Marciwch y llinellau a dilynwch y pibellau. Labelwch bob llinell drwytho uwchben y pwmp a ger pwynt mynediad y claf. Yn ogystal, cyn cychwyn neu newid y bag norepinephrine neu'r gyfradd drwytho, llwybrwch y tiwbiau â llaw o'r cynhwysydd hydoddiant i'r pwmp a'r claf i wirio bod y pwmp/sianel a'r llwybr gweinyddu yn gywir.
Derbyn archwiliad. Pan fydd trwyth newydd yn cael ei atal, mae angen archwiliad technegol (e.e. cod bar) i wirio'r cyffur/hydoddiant, crynodiad y cyffur a'r claf.
Stopiwch y trwyth. Os yw'r claf yn sefydlog o fewn 2 awr i roi'r gorau i'r trwyth norepinephrine, ystyriwch gael gorchymyn rhoi'r gorau iddi gan y meddyg sy'n ei drin. Unwaith y bydd y trwyth wedi'i roi'r gorau i'r driniaeth, datgysylltwch y trwyth oddi wrth y claf ar unwaith, tynnwch ef o'r pwmp, a'i daflu i osgoi ei roi ar ddamwain. Rhaid datgysylltu'r trwyth oddi wrth y claf hefyd os bydd y trwyth yn cael ei dorri am fwy na 2 awr.
Sefydlu protocol alllif. Sefydlu protocol alllif ar gyfer ewynnu norepinephrine. Dylid hysbysu nyrsys am y drefn hon, gan gynnwys triniaeth â phentolamine mesylate ac osgoi cywasgiadau oer ar yr ardal yr effeithir arni, a all waethygu difrod i feinwe.
Gwerthuso arferion titradu. Monitro cydymffurfiaeth staff ag argymhellion ar gyfer trwyth norepinephrine, protocolau a phresgripsiynau penodol gan feddygon, yn ogystal â chanlyniadau cleifion. Mae enghreifftiau o fesurau yn cynnwys cydymffurfiaeth â'r paramedrau titradu sy'n ofynnol ar gyfer y gorchymyn; oedi mewn triniaeth; defnyddio pympiau clyfar gyda DERS wedi'i alluogi (a rhyngweithredadwyedd); dechrau trwyth ar gyfradd ragnodedig; titradu yn ôl yr amlder a'r paramedrau dosio rhagnodedig; mae'r pwmp clyfar yn eich rhybuddio am amlder a math y dos, dogfennu paramedrau titradu (dylai gyd-fynd â newidiadau dos) a niwed i gleifion yn ystod y driniaeth.