Newyddion

Cwestiwn: Mae norepinephrine yn gyffur argaeledd uchel sy'n cael ei weinyddu'n fewnwythiennol (IV) fel trwyth parhaus. Mae'n vasopressor sy'n cael ei ditradu'n gyffredin i gynnal pwysedd gwaed digonol a thargedu darlifiad organau mewn oedolion sy'n ddifrifol wael a phlant â isbwysedd neu sioc ddifrifol sy'n parhau er gwaethaf ailhydradu hylif digonol. Gall hyd yn oed mân wallau mewn titradiad neu ddos, yn ogystal ag oedi wrth driniaeth, arwain at sgîl -effeithiau peryglus. Yn ddiweddar, anfonodd y system iechyd aml -fenter ganlyniadau dadansoddiad achos cyffredin (CCA) ar gyfer 106 o wallau norepinephrine a ddigwyddodd yn 2020 a 2021. Mae archwilio digwyddiadau lluosog gyda CCA yn caniatáu i sefydliadau gasglu achosion gwreiddiau cyffredin a bregusrwydd system. Defnyddiwyd data o raglen adrodd y sefydliad a phympiau trwyth craff i nodi gwallau posibl.
Derbyniodd ISMP 16 adroddiad cysylltiedig â noradrenalin yn 2020 a 2021 trwy Raglen Adrodd Gwallau Meddyginiaeth Genedlaethol ISMP (ISMP MERP). Roedd tua thraean o'r adroddiadau hyn yn delio â pheryglon sy'n gysylltiedig ag enwau, labeli neu becynnu tebyg, ond ni adroddwyd am unrhyw wallau mewn gwirionedd. Rydym wedi cyhoeddi adroddiadau o saith gwall cleifion norepinephrine: pedwar gwall dosio (Ebrill 16, 2020; Awst 26, 2021; Chwefror 24, 2022); un gwall o ganolbwyntio anghywir; un gwall o ditradiad anghywir y cyffur; ymyrraeth ddamweiniol ar drwyth norepinephrine. Ychwanegwyd pob un o'r 16 adroddiad ISMP at system iechyd aml -fenter CCA (n = 106) a dangosir y canlyniadau cyfun (n = 122) ar gyfer pob cam yn y broses defnyddio cyffuriau isod. Mae'r gwall yr adroddir arno wedi'i gynnwys i ddarparu enghraifft o rai achosion cyffredin.
Rhagnodi. Rydym wedi nodi sawl ffactor achosol sy'n gysylltiedig â rhagnodi gwallau, gan gynnwys defnydd diangen o orchmynion llafar, rhagnodi norepinephrine heb ddefnyddio setiau gorchymyn, a thargedau a/neu baramedrau titradiad aneglur neu ansicr (yn enwedig os na ddefnyddir setiau gorchymyn). Weithiau mae'r paramedrau titradiad rhagnodedig yn rhy gaeth neu'n anymarferol (ee, mae'r cynyddiadau rhagnodedig yn rhy fawr), gan ei gwneud hi'n anodd i nyrsys gydymffurfio wrth fonitro pwysedd gwaed claf. Mewn achosion eraill, gall meddygon ragnodi dosau sy'n seiliedig ar bwysau neu nad ydynt yn seiliedig ar bwysau, ond mae hyn weithiau'n ddryslyd. Mae'r rhagnodi y tu allan i'r bocs hwn yn cynyddu'r tebygolrwydd y bydd meddygon i lawr yr afon yn gwneud camgymeriadau, gan gynnwys gwallau rhaglennu pwmp, gan fod dau opsiwn dosio ar gael yn y llyfrgell bwmp. Yn ogystal, adroddwyd bod angen eglurhad archeb ar oedi pan oedd archebion rhagnodi yn cynnwys cyfarwyddiadau dosio yn seiliedig ar bwysau a rhai nad ydynt yn seiliedig ar bwysau.
Mae meddyg yn gofyn i nyrs ysgrifennu presgripsiwn ar gyfer norepinephrine ar gyfer claf â phwysedd gwaed ansefydlog. Aeth y nyrs i mewn i'r gorchymyn yn union fel y gorchmynnodd y meddyg ar lafar: 0.05 mcg/kg/min IV wedi'i ditradu i bwysau prifwythiennol cymedrig targed (MAP) uwchlaw 65 mmHg. Ond mae cyfarwyddiadau dos y meddyg yn cymysgu uwchgyfeirio dos nad yw'n seiliedig ar bwysau gydag uchafswm dos uchaf yn seiliedig ar bwysau: Titrad ar gyfradd o 5 mcg/min bob 5 munud i ddos ​​uchaf o 1.5 mcg/kg/min. Nid oedd pwmp trwythiad craff y sefydliad yn gallu titrate y dos MCG/min i'r dos uchaf sy'n seiliedig ar bwysau, MCG/kg/min. Roedd yn rhaid i fferyllwyr wirio cyfarwyddiadau gyda meddygon, a arweiniodd at oedi wrth ddarparu gofal.
Paratoi a dosbarthu. Mae llawer o wallau paratoi a dosio yn ganlyniad i lwyth gwaith fferyllol gormodol, wedi'u gwaethygu gan staff fferyllol sydd angen arllwysiadau norepinephrine crynodiad uchaf (32 mg/250 ml) (ar gael ar fferyllfeydd llunio 503b ond ddim ar gael ym mhob lleoliad). arwain at amldasgio a blinder. Ymhlith yr achosion cyffredin eraill o wallau dosbarthu mae labeli noradrenalin wedi'u cuddio mewn bagiau ysgafn a diffyg dealltwriaeth gan staff fferyllol ar frys dosbarthu.
Aeth cyd-infrasu o norepinephrine a nicardipine mewn bag ambr tywyll o'i le. Ar gyfer arllwysiadau tywyll, argraffodd y system dosio ddau label, un ar y bag trwyth ei hun ac un arall y tu allan i'r bag ambr. Roedd arllwysiadau norepinephrine wedi'u gosod yn anfwriadol mewn pecynnau ambr wedi'u labelu “nicardipine” cyn dosbarthu'r cynnyrch i'w defnyddio gan wahanol gleifion ac i'r gwrthwyneb. Ni sylwyd ar wallau cyn dosbarthu neu ddosio. Rhoddwyd norepinephrine i'r claf a gafodd ei drin â nicardipine ond ni achosodd niwed tymor hir.
gweinyddol. Mae gwallau cyffredin yn cynnwys gwall dos neu ganolbwyntio anghywir, gwall cyfradd anghywir, a gwall cyffuriau anghywir. Mae'r rhan fwyaf o'r gwallau hyn oherwydd rhaglennu anghywir y pwmp trwyth craff, yn rhannol oherwydd presenoldeb dewis dos yn y llyfrgell gyffuriau, yn ôl pwysau a hebddo; gwallau storio; Dechreuodd cysylltiad ac ailgysylltu arllwysiadau ymyrraeth neu ataliedig i'r claf y trwyth anghywir neu ni wnaeth nodi'r llinellau ac ni wnaethant eu dilyn wrth ddechrau neu ailafael yn y trwyth. Aeth rhywbeth o'i le yn yr ystafelloedd brys a'r ystafelloedd gweithredu, ac nid oedd cydnawsedd pwmp craff â chofnodion iechyd electronig (EHR) ar gael. Adroddwyd hefyd am ecsbloetio sy'n arwain at ddifrod i feinwe.
Gweinyddodd y nyrs norepinephrine yn ôl y cyfarwyddyd at gyfradd o 0.1 µg/kg/min. Yn lle rhaglennu'r pwmp i ddarparu 0.1 mcg/kg/min, rhaglennodd y nyrs y pwmp i ddarparu 0.1 mcg/min. O ganlyniad, derbyniodd y claf 80 gwaith yn llai norepinephrine na'r hyn a ragnodwyd. Pan gafodd y trwyth ei ditradu'n raddol a chyrraedd cyfradd o 1.5 µg/min, barnodd y nyrs ei bod wedi cyrraedd y terfyn uchaf rhagnodedig o 1.5 µg/kg/min. Oherwydd bod pwysau prifwythiennol cymedrig y claf yn dal i fod yn annormal, ychwanegwyd ail vasopressor.
Rhestr eiddo a storio. Mae'r mwyafrif o wallau yn digwydd wrth lenwi cypyrddau dosbarthu awtomatig (ADCs) neu newid ffiolau norepinephrine mewn troliau wedi'u codio. Y prif reswm dros y gwallau rhestr eiddo hyn yw'r un labelu a phecynnu. Fodd bynnag, mae achosion cyffredin eraill hefyd wedi'u nodi, megis lefelau safonol isel o arllwysiadau norepinephrine yn yr ADC a oedd yn ddigonol i ddiwallu anghenion yr uned gofal cleifion, gan arwain at oedi triniaeth pe bai'n rhaid i fferyllfeydd wneud arllwysiadau oherwydd prinder. Mae methu â sganio cod bar pob cynnyrch norepinephrine wrth storio ADC yn ffynhonnell wall gyffredin arall.
Ail-lenwodd y fferyllydd yr ADC ar gam gyda hydoddiant norepinephrine 32 mg/250 ml a baratowyd gan fferyllfa yn nrws premix 4 mg/250 ml y gwneuthurwr. Daeth y nyrs ar draws gwall wrth geisio derbyn trwyth norepinephrine 4 mg/250 ml gan yr ADC. Ni sganiwyd y cod bar ar bob trwyth unigol cyn cael ei roi yn yr ADC. Pan sylweddolodd y nyrs mai dim ond bag 32 mg/250 ml oedd yn yr ADC (dylai fod yn rhan oergell yr ADC), gofynnodd am y crynodiad cywir. Nid yw datrysiadau trwyth norepinephrine 4mg/250ml ar gael mewn fferyllfeydd oherwydd diffyg pecynnau 4mg/250ml y gwneuthurwr, gan arwain at oedi wrth gymysgu cymorth trwyth.
monitro. Monitro cleifion yn anghywir, titradiad arllwysiadau norepinephrine y tu allan i baramedrau trefn, a pheidio â rhagweld pryd mae angen y bag trwyth nesaf yw achosion mwyaf cyffredin monitro gwallau.
Mae claf sy'n marw gyda gorchmynion i “beidio â dadebru” yn cael ei chwistrellu â norepinephrine i bara'n ddigon hir i'w theulu ffarwelio. Daeth y trwyth norepinephrine i ben, ac nid oedd bag sbâr yn yr ADC. Galwodd y nyrs y fferyllfa ar unwaith a mynnu bag newydd. Nid oedd gan y fferyllfa amser i baratoi'r feddyginiaeth cyn i'r claf farw a ffarwelio â'i theulu.
Perygl. Mae pob perygl na arweiniodd at wall yn cael eu riportio i'r ISMP ac maent yn cynnwys labelu tebyg neu enwau cyffuriau. Mae'r rhan fwyaf o adroddiadau'n nodi ei bod yn ymddangos bod pecynnu a labelu'r crynodiadau amrywiol o arllwysiadau norepinephrine a ddosbarthwyd gan alltudwyr 503b bron yn union yr un fath.
Argymhellion ar gyfer ymarfer diogel. Ystyriwch yr argymhellion canlynol wrth ddatblygu neu adolygu strategaeth eich cyfleuster i leihau gwallau wrth ddefnyddio norepinephrine (a vasopressor eraill) arllwysiadau yn ddiogel:
crynodiad terfyn. Wedi'i safoni ar gyfer nifer gyfyngedig o grynodiadau ar gyfer trin cleifion pediatreg a/neu oedolion. Nodwch y terfyn pwysau ar gyfer y trwyth mwyaf dwys i'w gadw ar gyfer cleifion â chyfyngiad hylif neu sy'n gofyn am ddosau uwch o norepinephrine (i leihau newidiadau bagiau).
Dewiswch un dull dosio. Safonoli presgripsiynau trwyth norepinephrine fel sy'n seiliedig ar bwysau'r corff (MCG/kg/min) neu hebddo (MCG/min) i leihau'r risg o wall. Mae Menter Safonau Diogelwch System System Iechyd America (ASHP) yn argymell defnyddio unedau dos norepinephrine mewn microgramau/kg/munud. Gall rhai ysbytai safoni dos i ficrogramau y funud yn dibynnu ar ddewis meddyg - mae'r ddau yn dderbyniol, ond ni chaniateir dau opsiwn dosio.
Mae angen rhagnodi yn unol â'r templed archeb safonol. Yn gofyn am bresgripsiwn trwyth norepinephrine gan ddefnyddio templed archebu safonol gyda'r meysydd gofynnol ar gyfer y crynodiad a ddymunir, targed titradiad mesuradwy (ee, SBP, pwysedd gwaed systolig), paramedrau titradiad (ee, dos cychwyn, ystod dos, uned cynnydd, ac amlder dosio) bod yn fwy na hynny), bydd y llwybr yn cael ei reoli neu i lawr. Dylai'r amser troi diofyn fod yn “stat” i'r gorchmynion hyn gael blaenoriaeth yng nghiw'r fferyllfa.
Cyfyngu gorchmynion llafar. Cyfyngu gorchmynion llafar i argyfyngau go iawn neu pan fydd y meddyg yn gallu mynd i mewn neu ysgrifennu archeb yn electronig yn gorfforol. Rhaid i feddygon wneud eu trefniadau eu hunain oni bai bod amgylchiadau esgusodol.
Prynu atebion parod pan fyddant ar gael. Defnyddiwch grynodiadau o doddiannau norepinephrine premixed gan weithgynhyrchwyr a/neu atebion a baratowyd gan werthwyr trydydd parti (megis 503b) i leihau amser paratoi fferylliaeth, lleihau oedi triniaeth, ac osgoi gwallau llunio fferyllfa.
crynodiad gwahaniaethol. Gwahaniaethwch wahanol grynodiadau trwy eu gwneud yn weledol wahanol cyn dosio.
Darparu lefelau cyfradd ADC digonol. Stociwch ar ADC a darparu arllwysiadau norepinephrine digonol i ddiwallu anghenion cleifion. Monitro defnydd ac addasu lefelau safonol yn ôl yr angen.
Creu prosesau ar gyfer prosesu swp a/neu gyfuno'n ôl y galw. Oherwydd y gall gymryd amser i gymysgu'r crynodiad uchaf heb ei ddatgelu, gall fferyllfeydd ddefnyddio amrywiaeth o strategaethau i flaenoriaethu paratoi a darparu amserol, gan gynnwys dosio a/neu gywasgu pan fydd cynwysyddion yn wag o fewn oriau, wedi'u hysgogi gan bwynt gofal neu hysbysiadau e -bost.
Mae pob pecyn/ffiol yn cael ei sganio. Er mwyn osgoi gwallau wrth baratoi, dosbarthu, neu storio, sganiwch y cod bar ar bob bag trwyth norepinephrine neu ffiol i'w ddilysu cyn paratoi, dosbarthu neu storio yn yr ADC. Dim ond ar labeli sy'n cael eu gosod yn uniongyrchol ar y pecyn y gellir defnyddio codau bar.
Gwiriwch y label ar y bag. Os defnyddir bag ysgafn yn ystod gwiriad dosio arferol, dylid tynnu'r trwyth norepinephrine o'r bag dros dro i'w brofi. Fel arall, rhowch fag amddiffyn ysgafn dros y trwyth cyn ei brofi a'i roi yn y bag yn syth ar ôl profi.
Creu canllawiau. Sefydlu canllawiau (neu brotocol) ar gyfer titradiad trwyth norepinephrine (neu gyffur titradedig arall), gan gynnwys crynodiadau safonol, ystodau dos diogel, cynyddrannau dos titradiad nodweddiadol, amledd titradiad (munudau), dos/cyfradd uchaf, llinell sylfaen a monitro sy'n ofynnol. Os yn bosibl, cysylltwch argymhellion i'r Gorchymyn Titradiad yn y Cofnod Rheoleiddio Meddyginiaethau (MAR).
Defnyddiwch bwmp craff. Mae pob arllwysiad norepinephrine yn cael eu trwytho a'u titradio gan ddefnyddio pwmp trwyth craff gyda system lleihau gwallau dos (DERS) wedi'i alluogi fel y gall DERS rybuddio gweithwyr gofal iechyd proffesiynol at wallau rhagnodi, cyfrifo neu raglennu posibl.
Galluogi cydnawsedd. Lle bo hynny'n bosibl, galluogi pwmp trwyth craff dwy-gyfeiriadol sy'n gydnaws â chofnodion iechyd electronig. Mae rhyngweithredu yn caniatáu i bympiau gael eu blaenau gyda gosodiadau trwyth wedi'u gwirio a ragnodir gan y meddyg (ar ddechrau'r titradiad o leiaf) a hefyd yn cynyddu ymwybyddiaeth fferyllol o faint sydd ar ôl mewn arllwysiadau titradedig.
Marciwch y llinellau ac olrhain y pibellau. Labelwch bob llinell drwyth uwchben y pwmp a ger pwynt mynediad y claf. Yn ogystal, cyn dechrau neu newid y bag norepinephrine neu'r gyfradd trwyth, llwybrwch y tiwb o'r cynhwysydd toddiant i'r pwmp a'r claf â llaw i wirio bod y pwmp/sianel a llwybr y weinyddiaeth yn gywir.
Derbyn arolygiad. Pan fydd trwyth newydd yn cael ei atal, mae angen archwiliad technegol (ee cod bar) i wirio'r cyffur/datrysiad, crynodiad cyffuriau a'r claf.
Atal y trwyth. Os yw'r claf yn sefydlog o fewn 2 awr ar ôl dod â'r trwyth norepinephrine i ben, ystyriwch gael gorchymyn i derfynu gan y meddyg sy'n trin. Ar ôl i'r trwyth gael ei stopio, datgysylltwch y trwyth gan y claf ar unwaith, ei dynnu o'r pwmp, a'i daflu i osgoi gweinyddu damweiniol. Rhaid datgysylltu'r trwyth oddi wrth y claf hefyd os amharir ar y trwyth am fwy na 2 awr.
Sefydlu protocol allgyrsiol. Sefydlu protocol allgyrsiol ar gyfer norepinephrine frothing. Dylid hysbysu nyrsys am y regimen hwn, gan gynnwys triniaeth gyda phentolamine mesylate ac osgoi cywasgiadau oer ar yr ardal yr effeithir arni, a all waethygu difrod meinwe.
Gwerthuso Arfer Titradiad. Monitro cydymffurfiad staff ag argymhellion ar gyfer trwyth norepinephrine, protocolau a phresgripsiynau meddyg penodol, yn ogystal â chanlyniadau cleifion. Mae enghreifftiau o fesurau yn cynnwys cydymffurfio â'r paramedrau titradiad sy'n ofynnol ar gyfer yr archeb; oedi wrth driniaeth; defnyddio pympiau craff gyda ders wedi'u galluogi (a rhyngweithredu); cychwyn trwyth ar gyfradd a bennwyd ymlaen llaw; titradiad yn ôl y paramedrau amledd a dosio rhagnodedig; Mae'r pwmp craff yn eich rhybuddio am amlder a math y dos, dogfennu paramedrau titradiad (dylai gyfateb newidiadau dos) a niwed i gleifion yn ystod y driniaeth.