Newyddion

Cwestiwn: Mae norepinephrine yn gyffur argaeledd uchel sy'n cael ei weinyddu'n fewnwythiennol (IV) fel trwyth parhaus. Mae'n fasopressor sy'n cael ei ditradu'n gyffredin i gynnal pwysedd gwaed digonol a thargedu darlifiad organau mewn oedolion difrifol wael a phlant â isbwysedd difrifol neu sioc sy'n parhau er gwaethaf ailhydradu hylif digonol. Gall hyd yn oed mân wallau mewn titradiad neu ddos, yn ogystal ag oedi mewn triniaeth, arwain at sgîl-effeithiau peryglus. Yn ddiweddar, anfonodd y System Iechyd Multicenter ganlyniadau dadansoddiad achos cyffredin (CCA) i'r ISMP ar gyfer gwallau norepinephrine 106 a ddigwyddodd yn 2020 a 2021. Mae archwilio digwyddiadau lluosog gyda CCA yn caniatáu i sefydliadau gasglu achosion sylfaenol cyffredin a gwendidau system. Defnyddiwyd data o raglen adrodd y sefydliad a phympiau trwyth clyfar i nodi gwallau posibl.
Derbyniodd ISMP 16 o adroddiadau yn ymwneud â noradrenalin yn 2020 a 2021 trwy Raglen Adrodd Gwallau Meddyginiaeth Genedlaethol ISMP (ISMP MERP). Roedd tua thraean o'r adroddiadau hyn yn delio â pheryglon sy'n gysylltiedig ag enwau, labeli neu becynnu tebyg, ond ni adroddwyd unrhyw wallau mewn gwirionedd. Rydym wedi cyhoeddi adroddiadau o saith gwall cleifion norepinephrine: pedwar gwall dosio (Ebrill 16, 2020; Awst 26, 2021; Chwefror 24, 2022); un gwall crynodiad anghywir; un gwall titradiad anghywir o'r cyffur; ymyrraeth damweiniol o drwyth norepinephrine. Ychwanegwyd pob un o'r 16 adroddiad ISMP at system iechyd aml-ganolfan CCA (n=106) a dangosir y canlyniadau cyfun (N=122) ar gyfer pob cam yn y broses defnyddio cyffuriau isod. Mae'r gwall a adroddwyd wedi'i gynnwys i roi enghraifft o rai achosion cyffredin.
Rhagnodi. Rydym wedi nodi nifer o ffactorau achosol sy'n gysylltiedig â gwallau rhagnodi, gan gynnwys defnydd diangen o orchmynion llafar, rhagnodi norepinephrine heb ddefnyddio setiau gorchymyn, a thargedau aneglur neu ansicr a/neu baramedrau titradiad (yn enwedig os na ddefnyddir setiau gorchymyn). Weithiau mae'r paramedrau titradiad rhagnodedig yn rhy llym neu'n anymarferol (ee, mae'r cynyddrannau rhagnodedig yn rhy fawr), gan ei gwneud hi'n anodd i nyrsys gydymffurfio wrth fonitro pwysedd gwaed claf. Mewn achosion eraill, gall meddygon ragnodi dosau sy'n seiliedig ar bwysau neu ddosau nad ydynt yn seiliedig ar bwysau, ond mae hyn weithiau'n ddryslyd. Mae'r rhagnodi y tu allan i'r bocs hwn yn cynyddu'r tebygolrwydd y bydd meddygon i lawr yr afon yn gwneud camgymeriadau, gan gynnwys gwallau rhaglennu pwmp, gan fod dau opsiwn dosio ar gael yn y llyfrgell bwmpio. Yn ogystal, adroddwyd bod oedi yn gofyn am eglurhad gorchymyn pan oedd gorchmynion rhagnodi yn cynnwys cyfarwyddiadau dosio seiliedig ar bwysau a heb fod yn seiliedig ar bwysau.
Mae meddyg yn gofyn i nyrs ysgrifennu presgripsiwn ar gyfer norepinephrine ar gyfer claf â phwysedd gwaed ansefydlog. Ymunodd y nyrs â'r gorchymyn yn union fel y gorchmynnodd y meddyg ar lafar: 0.05 mcg/kg/min IV titradiad i bwysau rhydwelïol cymedrig targed (MAP) uwchlaw 65 mmHg. Ond mae cyfarwyddiadau dos y meddyg yn cymysgu dos cynyddol nad yw'n seiliedig ar bwysau ag uchafswm dos sy'n seiliedig ar bwysau: titrad ar gyfradd o 5 mcg/munud bob 5 munud i ddos ​​uchaf o 1.5 mcg/kg/min. Nid oedd pwmp trwyth smart y sefydliad yn gallu titradu'r dos mcg/min i'r dos uchaf yn seiliedig ar bwysau, mcg/kg/min. Bu'n rhaid i fferyllwyr wirio cyfarwyddiadau gyda meddygon, a arweiniodd at oedi wrth ddarparu gofal.
Paratoi a dosbarthu. Mae llawer o gamgymeriadau paratoi a dosio o ganlyniad i lwyth gwaith fferyllfa gormodol, sy'n cael ei waethygu gan staff fferylliaeth sy'n gofyn am y crynodiad uchaf o arllwysiadau norepinephrine (32 mg/250 ml) (ar gael mewn fferyllfeydd fformiwleiddio 503B ond nid yw ar gael ym mhob lleoliad). arwain at amldasgio a blinder. Mae achosion cyffredin eraill o gamgymeriadau dosbarthu yn cynnwys labeli noradrenalin wedi’u cuddio mewn bagiau ysgafn a diffyg dealltwriaeth gan staff fferylliaeth o’r brys i ddosbarthu.
Aeth cyd-trwythiad o norepinephrine a nicardipine mewn bag ambr tywyll o'i le. Ar gyfer arllwysiadau tywyll, argraffodd y system ddosio ddau label, un ar y bag trwyth ei hun ac un arall ar y tu allan i'r bag ambr. Roedd arllwysiadau norepinephrine yn cael eu gosod yn anfwriadol mewn pecynnau ambr â'r label “nicardipine” cyn dosbarthu'r cynnyrch i'w ddefnyddio gan wahanol gleifion ac i'r gwrthwyneb. Ni sylwyd ar wallau cyn dosbarthu neu ddosio. Rhoddwyd norepinephrine i'r claf a gafodd driniaeth nicardipine ond nid oedd yn achosi niwed hirdymor.
gweinyddol. Mae gwallau cyffredin yn cynnwys gwall dos neu grynodiad anghywir, gwall cyfradd anghywir, a gwall cyffuriau anghywir. Mae'r rhan fwyaf o'r gwallau hyn oherwydd rhaglennu'r pwmp trwyth smart yn anghywir, yn rhannol oherwydd presenoldeb dewis dos yn y llyfrgell gyffuriau, yn ôl pwysau a hebddo; gwallau storio; roedd cysylltu ac ailgysylltu arllwysiadau a ymyrrwyd neu ataliedig â'r claf wedi dechrau'r trwyth anghywir neu heb farcio'r llinellau ac nid oedd yn eu dilyn wrth ddechrau neu ailddechrau'r trwyth. Aeth rhywbeth o'i le yn yr ystafelloedd brys a'r ystafelloedd llawdriniaeth, ac nid oedd cydnawsedd pwmp clyfar â chofnodion iechyd electronig (EHR) ar gael. Mae elifiad sy'n arwain at niwed i feinwe hefyd wedi'i adrodd.
Rhoddodd y nyrs norepinephrine yn unol â'r cyfarwyddyd ar gyfradd o 0.1 µg/kg/min. Yn lle rhaglennu'r pwmp i gyflenwi 0.1 mcg/kg/min, rhaglennodd y nyrs y pwmp i ddosbarthu 0.1 mcg/min. O ganlyniad, derbyniodd y claf 80 gwaith yn llai o norepinephrine nag a ragnodwyd. Pan gafodd y trwyth ei ditradu'n raddol a chyrraedd cyfradd o 1.5 µg/munud, barnodd y nyrs ei bod wedi cyrraedd yr uchafswm rhagnodedig o 1.5 µg/kg/munud. Oherwydd bod pwysedd rhydwelïol cymedrig y claf yn dal yn annormal, ychwanegwyd ail fasopressor.
Stocrestr a storio. Mae'r rhan fwyaf o wallau'n digwydd wrth lenwi cypyrddau dosbarthu awtomatig (ADCs) neu newid ffiolau norepinephrine mewn troliau wedi'u codio. Y prif reswm dros y gwallau rhestr eiddo hyn yw'r un labelu a phecynnu. Fodd bynnag, mae achosion cyffredin eraill hefyd wedi'u nodi, megis lefelau safonol isel o arllwysiadau norepinephrine yn yr ADC a oedd yn annigonol i ddiwallu anghenion yr uned gofal cleifion, gan arwain at oedi mewn triniaeth pe bai'n rhaid i fferyllfeydd lenwi arllwysiadau oherwydd prinder. Mae methu â sganio cod bar pob cynnyrch norepinephrine wrth storio ADC yn ffynhonnell gyffredin arall o gamgymeriadau.
Fe wnaeth y fferyllydd ail-lenwi'r ADC ar gam gyda hydoddiant norepinephrine 32 mg/250 ml wedi'i baratoi gan y fferyllfa yn nrôr premix 4 mg/250 ml y gwneuthurwr. Daeth y nyrs ar draws gwall wrth geisio derbyn trwyth norepinephrine 4 mg/250 ml o'r ADC. Ni chafodd y cod bar ar bob trwyth unigol ei sganio cyn ei roi yn yr ADC. Pan sylweddolodd y nyrs mai dim ond bag 32 mg/250 ml oedd yn yr ADC (dylai fod yn y rhan oergell o'r ADC), gofynnodd am y crynodiad cywir. Nid oes datrysiadau trwyth Norepinephrine 4mg / 250mL ar gael mewn fferyllfeydd oherwydd diffyg pecynnau rhag-gymysgedig 4mg / 250mL y gwneuthurwr, gan arwain at oedi wrth gymysgu cymorth trwyth.
monitor. Monitro cleifion yn anghywir, titradiad arllwysiadau norepinephrine y tu allan i baramedrau gorchymyn, a pheidio â rhagweld pryd mae angen y bag trwyth nesaf yw achosion mwyaf cyffredin gwallau monitro.
Mae claf sy’n marw gyda gorchmynion i “beidio â dadebru” yn cael ei chwistrellu â norepinephrine i bara’n ddigon hir i’w theulu ffarwelio. Daeth y trwyth norepinephrine i ben, ac nid oedd bag sbâr yn yr ADC. Galwodd y nyrs y fferyllfa ar unwaith a mynnu bag newydd. Nid oedd gan y fferyllfa amser i baratoi'r feddyginiaeth cyn i'r claf farw a ffarwelio â'i theulu.
Perygl. Rhoddir gwybod i'r ISMP am bob perygl na arweiniodd at gamgymeriad ac maent yn cynnwys labeli tebyg neu enwau cyffuriau. Mae'r rhan fwyaf o adroddiadau'n nodi ei bod yn ymddangos bod pecynnu a labelu'r crynodiadau amrywiol o arllwysiadau norepinephrine a ddosberthir gan 503B o ffynonellau allanol bron yn union yr un fath.
Argymhellion ar gyfer ymarfer diogel. Ystyriwch yr argymhellion canlynol wrth ddatblygu neu adolygu strategaeth eich cyfleuster i leihau gwallau yn y defnydd diogel o arllwysiadau norepinephrine (a fasopressor arall):
cyfyngu crynodiad. Wedi'i safoni ar gyfer nifer cyfyngedig o grynodiadau ar gyfer trin cleifion pediatrig a/neu oedolion. Nodwch y terfyn pwysau ar gyfer y trwyth mwyaf dwys i'w gadw ar gyfer cleifion â chyfyngiad hylif neu sydd angen dosau uwch o norepinephrine (i leihau newidiadau mewn bagiau).
Dewiswch un dull dosio. Safoni presgripsiynau trwyth norepinephrine yn seiliedig ar bwysau'r corff (mcg/kg/min) neu hebddo (mcg/min) i leihau'r risg o gamgymeriadau. Mae Menter Safonau Diogelwch Cymdeithas Fferyllwyr Systemau Iechyd America (ASHP)4 yn argymell defnyddio unedau dos norepinephrine mewn microgramau/kg/munud. Gall rhai ysbytai safoni dos i ficrogramau y funud yn dibynnu ar ddewis y meddyg - mae'r ddau yn dderbyniol, ond ni chaniateir dau opsiwn dosio.
Mae angen rhagnodi yn unol â'r templed archeb safonol. Angen presgripsiwn trwyth norepinephrine gan ddefnyddio templed archebu safonol gyda meysydd gofynnol ar gyfer crynodiad a ddymunir, targed titradiad mesuradwy (ee, SBP, pwysedd gwaed systolig), paramedrau titradiad (ee, dos cychwynnol, ystod dos, uned o gynnydd, ac amlder dosio) i fyny neu i lawr ), y llwybr gweinyddu a'r dos uchaf na ddylid mynd y tu hwnt iddo a / neu y dylid galw'r meddyg sy'n mynychu. Dylai'r amser gweithredu rhagosodedig fod yn “stat” er mwyn i'r gorchmynion hyn gael blaenoriaeth yng nghiw'r fferyllfa.
Cyfyngu ar orchmynion llafar. Cyfyngu gorchmynion llafar i argyfyngau gwirioneddol neu pan nad yw'r meddyg yn gorfforol yn gallu cofnodi neu ysgrifennu archeb yn electronig. Rhaid i feddygon wneud eu trefniadau eu hunain oni bai bod amgylchiadau esgusodol.
Prynwch atebion parod pan fyddant ar gael. Defnyddio crynodiadau o hydoddiannau norepinephrine premixed gan weithgynhyrchwyr a/neu atebion a baratowyd gan werthwyr trydydd parti (fel 503B) i leihau amser paratoi fferyllfa, lleihau oedi triniaeth, ac osgoi gwallau llunio fferyllfa.
crynodiad gwahaniaethol. Gwahaniaethwch grynodiadau gwahanol trwy eu gwneud yn weledol wahanol cyn dosio.
Darparu lefelau cyfradd ADC digonol. Stoc i fyny ar ADC a darparu arllwysiadau norepinephrine digonol i ddiwallu anghenion cleifion. Monitro defnydd ac addasu lefelau safonol yn ôl yr angen.
Creu prosesau ar gyfer swp-brosesu a/neu gymhlethu yn ôl y galw. Oherwydd y gall gymryd amser i gymysgu'r crynodiad uchaf nas adbrynwyd, gall fferyllfeydd ddefnyddio amrywiaeth o strategaethau i flaenoriaethu paratoi a dosbarthu amserol, gan gynnwys dosio a/neu gywasgu pan fo cynwysyddion yn wag o fewn oriau, wedi'u hysgogi gan bwynt gofal neu mae angen hysbysiadau e-bost. parod.
Mae pob pecyn / ffiol yn cael ei sganio. Er mwyn osgoi gwallau wrth baratoi, dosbarthu, neu storio, sganiwch y cod bar ar bob bag trwyth norepinephrine neu ffiol i'w wirio cyn ei baratoi, ei ddosbarthu neu ei storio yn yr ADC. Dim ond ar labeli sy'n cael eu gosod yn uniongyrchol ar y pecyn y gellir defnyddio codau bar.
Gwiriwch y label ar y bag. Os defnyddir bag dynn ysgafn yn ystod gwiriad dosio arferol, dylid tynnu'r trwyth norepinephrine o'r bag dros dro i'w brofi. Fel arall, rhowch fag amddiffyn ysgafn dros y trwyth cyn ei brofi a'i roi yn y bag yn syth ar ôl profi.
Creu canllawiau. Sefydlu canllawiau (neu brotocol) ar gyfer titradiad trwyth o norepinephrine (neu gyffur titradedig arall), gan gynnwys crynodiadau safonol, ystodau dos diogel, cynyddiadau dogn titradiad nodweddiadol, amlder titradiad (munudau), dos/cyfradd uchaf, gwaelodlin, a monitro gofynnol. Os yn bosibl, cysylltwch yr argymhellion â'r gorchymyn titradiad yn y Cofnod Rheoleiddio Meddyginiaethau (MAR).
Defnyddiwch bwmp smart. Mae'r holl arllwysiadau norepinephrine yn cael eu trwytho a'u titradu gan ddefnyddio pwmp trwyth smart gyda System Lleihau Gwallau Dos (DERS) wedi'i galluogi fel y gall DERS rybuddio gweithwyr gofal iechyd proffesiynol am gamgymeriadau rhagnodi, cyfrifo neu raglennu posibl.
Galluogi Cydnawsedd. Lle bo modd, galluogwch bwmp trwyth clyfar deugyfeiriadol sy'n gydnaws â chofnodion iechyd electronig. Mae rhyngweithrededd yn caniatáu i bympiau gael eu llenwi ymlaen llaw â gosodiadau trwyth wedi'u dilysu a ragnodir gan y meddyg (o leiaf ar ddechrau'r titradiad) a hefyd yn cynyddu ymwybyddiaeth fferylliaeth o faint sydd ar ôl mewn arllwysiadau titradedig.
Marciwch y llinellau ac olrhain y pibellau. Labelwch bob llinell drwyth uwchben y pwmp a ger pwynt mynediad y claf. Yn ogystal, cyn dechrau neu newid y bag norepinephrine neu'r gyfradd trwyth, cyfeiriwch y tiwb â llaw o'r cynhwysydd toddiant i'r pwmp a'r claf i wirio bod y pwmp / sianel a'r llwybr gweinyddu yn gywir.
Derbyn arolygiad. Pan fydd trwyth newydd yn cael ei atal, mae angen archwiliad technegol (ee cod bar) i wirio'r cyffur / toddiant, crynodiad y cyffur a'r claf.
Stopiwch y trwyth. Os yw'r claf yn sefydlog o fewn 2 awr ar ôl rhoi'r gorau i'r trwyth norepinephrine, ystyriwch gael gorchymyn terfynu gan y meddyg sy'n trin. Unwaith y bydd y trwyth yn cael ei stopio, datgysylltwch y trwyth oddi wrth y claf ar unwaith, ei dynnu o'r pwmp, a'i daflu i osgoi gweinyddiaeth ddamweiniol. Rhaid datgysylltu'r trwyth oddi wrth y claf hefyd os torrir ar draws y trwyth am fwy na 2 awr.
Sefydlu protocol afradu. Sefydlwch brotocol afradu ar gyfer norepinephrine frothing. Dylid hysbysu nyrsys am y regimen hwn, gan gynnwys triniaeth â mesylate ffeltolamine ac osgoi cywasgu oer ar yr ardal yr effeithir arni, a all waethygu'r difrod i feinwe.
Gwerthuso arfer titradiad. Monitro cydymffurfiaeth staff ag argymhellion ar gyfer trwyth norepinephrine, protocolau a phresgripsiynau meddyg penodol, yn ogystal â chanlyniadau cleifion. Mae enghreifftiau o fesurau yn cynnwys cydymffurfio â'r paramedrau titradiad sy'n ofynnol ar gyfer y gorchymyn; oedi mewn triniaeth; defnyddio pympiau smart gyda DERS wedi'u galluogi (a rhyngweithredu); dechrau trwyth ar gyfradd a bennwyd ymlaen llaw; titradiad yn ôl y paramedrau amlder a dosio rhagnodedig; mae'r pwmp smart yn eich rhybuddio am amlder a math y dos, dogfennu paramedrau titradiad (dylai fod yn cyfateb i newidiadau dos) a niwed i gleifion yn ystod triniaeth.